Problemi alla tiroide ma esami nella norma

17 OTTOBRE 2022
Pubblicato da GRUPPO CIDIMU

Si intende per ipotiroidismo una condizione di ridotta  produzione degli ormoni tiroidei (tetraiodotironina e triiodiotironina), e delle loro frazioni libere (fT3 ed fT4), a cui consegue  un  aumento compensatorio della secrezione da parte dell’ipofisi di TSH (Thyroid  Stimulating Hormone), l’ormone  che ha la funzione di stimolare la tiroide.  

TIROIDITE DI HASHIMOTO

Quando la  ridotta capacità produttiva ormonale dipende da un’alterazione propria della  tiroide si parla di ipotiroidismo primitivo, le cui forma  di gran lunga  più frequente ha come causa  una  tiroidite di Hashimoto (o tiroidite cronica autoimmune) una delle   patologie tiroidee più frequenti, la prima causa di ipotiroidismo primIPOTIROIDISMOitivo, in particolare nelle aree a scarso apporto di iodio.

E’una malattia a patogenesi autoimmune, caratterizzata morfologicamente da una cronica infiltrazione linfocitaria della tiroide e da frequente evoluzione verso l’ipotiroidismo. Nella maggior parte dei casi è gravata da  una trasmissione familiare (ad esserne colpite sono i parenti di primo grado, figlie femmine, sorelle, madri, zie). Tendenzialmente sotto-diagnosticata, è rivelata in corso di esami generici. E’ caratterizzata  dalla presenza di anticorpi circolanti anti-perossidasi (Anti-TPO, presenti in oltre il 90% dei casi) e anti-tireoglobulina  (Anti-TG, presenti nel 50-60% dei casi) che, attraverso una cronica infiltrazione linfocitaria, determinano un progressivo danno al tessuto tiroideo e una evoluzione verso l’ipotiroidismo.  Possono riscontrarsi inoltre anticorpi anti- recettore del TSH di tipo “bloccante”, responsabili della variante atrofica,  oppure anticorpi anti-recettore det YSH “stimolanti” (TRAb), responsabili di una forma di ipertiroidismo denominata Hashitossicosi.

La diagnosi  si fonda sul riscontro degli anticorpi tiroidei elevati e sull’esame ecografico che rivela la caratteristica ipogenicità a “zolle” (pseudo- noduli).

Nella sua forma classica  la tiroidite di Hashimoto evolve  in tre fasi: 1) eu-tiroidismo (cioè con ormoni tiroidei e TSH nella norma), 2) ipotiroidismo sub-clinico  (definito dall’elevazione isolata del TSH  e normalità degli ormoni tiroidei), 3) ipotiroidismo conclamato (con elevati valori di TSH e ormoni al di sotto della norma). 

Questa patologia può essere associata ad altre malattie autoimmuni quali la vitiligine, l’alopecia, il diabete tipo1, l’iposurrenalismo primitivo.

ALTRE FORME DI IPOTIROIDISMO PRIMITIVO

• ipotiroidismo congenito (cioè presente fin dalla nascita),  che rappresenta la malattia endocrina più frequente nella medicina pediatrica, ed una delle cause più comuni di ritardo mentale;  nei neonati può  dipendere da un apporto eccessivo di iodio nelle madri;
• ipotiroidismo post-chirugico ( per esiti di tiroidectomia);
• ipotiroidismo post terapia radio-metabolica (per esiti di trattamento con Iodio-131);
• ipotiroidismo per radiazioni esterne ;
• ipotiroidismo per l’utilizzo di alcuni farmaci (antitiroidei, amiodarone, interferone, litio);
• ipotiroidismo per malattie infiltrative (tiroidite fibrosa, sclerodermia, emocromatosi, leucemia).

IPOTIROIDISMO CENTRALE

Si parla ipotiroidismo centrale o secondario se l’alterazione funzionale origina  da un danno a livello ipofisario, con conseguente carenza di produzione di TSH(la tireostimolina  ipofisaria), per cui si ha una insufficiente stimolazione  di una tiroide da parte sua normale. Il danno ipfisario può dipendere da : macro-adenomi, necrosi post-partum o sindrome di Sheehan, ipofisiti, processi autoimmuni, craniofaringiomi, meningiomi, metastasi, gliomi, aneurismi della carotide interna, apoplessia ipofisaria, sarcoidosi, tbc, sifilide, micosi, esiti chirurgici, radio-terapia, traumi da parto, sindrome della sella vuota (“empty sella sindrome”)). Se la causa è ignota si parla di ipotiroidismo centrale idiopatico. E’ una condizione rara di ipotiroidismo (riguarda un caso su mille), si presenta in forma lieve-moderata; i sintomi sono sovrapponibili a quelli dell’ipotiroidismo primitivo e possono essere  mascherati da altri difetti  ormonali ipofisari coesistenti.  Il parametro che consente la diagnosi di Ipotiroidismo centrate è l’FT4.  il riscontro bassi valori di FT4 associato a valori inappropiatamente  bassi di TSH o normali è indicativo di Ipotiroidismo Centrale.

E’ definito ipotiroidismo centrale terziario se difetto funzionale è causato da un danno a livello dell’ipotalamo, la struttura nervosa che a sua volta controlla la funzione dell’ipofisi sottostante   attraverso il TRH (Thyrotropin Releasing Hormone   ) per  turbe genetiche o processi esterni acquisiti: TBC, sarcoidosi, linfoma, craniofaringioma), 

Altro fattore in grado di interferire con i meccanismi di regolazione centrale (asse ipotalamo-ipofisi-tiroide) è la concomitante presenza di patologie croniche non tiroidee, quali l’insufficienza epatica o renale, motivo per cui prima di eseguire una RMN della regione sellare è bene valutare la presenza di eventuali malattie croniche.

Una  forma estremamente rara di ipotiroidismo è, jnfine,  quella dipendente da  una  resistenza periferica generalizzata all’azione degli ormoni tiroidei.

Il quadro  sintomatologico delle varie forme di ipotiroidismo è molto complesso, coinvolgendo la maggior parte degli organi ed apparati. I sintomi più comuni sono: astenia, aumento di peso, intolleranza al freddo, voce rauca, parestesie, stipsi, perdita di memoria, depressione, psicosi, alterazioni mestruali, mialgia, artralgia, anoressia, riduzione della libido, difficoltà di concentrazione, rallentamento psicomotorio.

I segni oggettivi più comuni sono : ipotermia, cute secca e pallida, movimenti rallentati, capelli secchi e sottili, edemi peri-orbitali, ipo-reflessia, bradicardia, bradilalia, macroglossia, edemi duri, dispnea, versamento pericardico, ipotensione arteriosa, sindrome del tunnel carpale, miopatia prossimale. Studi recenti hanno evidenziato un rapporto tra  le tiroiditi autoimmuni e l’ aumento delle patologie  cardiovascolari, soprattutto nelle donne e nei soggetti < 49anni: il trattamento con l-tiroxina riduce il rischio cardiovascolare, avviato precocemente e continuato per almeno un anno riduce nettamente il rischio.   

La terapia di prima scelta prevede un trattamento  sostitutivo a base di levo-tiroxina, un l-isomero sintetico della tiroxina, utilizzando la proprietà di trasformazione di T4 in T3.  

Il trattamento va iniziato a basso dosaggio, adeguandolo al peso corporeo, all’età, alle eventuali co-morbilità cardiache. Tanto  è più marcato è l’ipotiroidismo tanto più prudentemente deve essere instaurata la terapia sostitutiva per evitare pericolosi disturbi del ritmo cardiaco e di angina. Come già detto, mentre nell’ipotiroidismo primitivo la terapia con l-tiroxina  è  modulabile valutando i livelli circolanti di TSH, nell’ipotiroidismo secondario o terziario il parametro più importante su cui impostare la terapia  è il livello dell’FT4. La l-tiroxina va assunta preferibilmente al mattino, almeno 1\2 ora pria della colazione.

Nell’ipotiroidismo centrale  secondario e terziario prima di somministrare levo-tiroxina è opportuno trattare i pazienti con idrocortisone per evitare l’insorgenza di insufficienza surrenalica acuta.

Negli ultimi anni si discute se la terapia con la sola l-tiroxina sia in grado di raggiungere un completo eu-tiroidismo. Nei soggetti sani il 20% di ormone prodotto dalla tiroide è costituito da T3, per cui i pazienti a cui è stata praticata una tiroidectomia totale o quelli affetti da un ipotiroidismo grave non godono di questa quota di T3  e  dipendono interamente dalla conversione della T4 in T3. Tali pazienti  trattati in monoterapia con l-T4,  presumibilmente non sempre raggiungono un completo eu-tiroidismo clinico, ma persiste un leve ipotiroidismo tissutale per una inadeguata conversione della levo-tiroxia in T3 (il vero ormone attivo),  col pericolo di andare  incontro ad  un lento peggioramento del profilo di rischio cardiovascolare, nostante un’ apparente normale compenso metabolico.

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