Dolore al setto nasale e mal di testa

• Introduzione
  • Anatomia
• Causa
  • Sinusite rinogena
  • Sinusite odontogena
• Sintomi
• Complicanze
• Diagnosi
  • Diagnosi differenziale
• Cura e rimedi
  • Rimedi naturali
  • Rimedi farmacologici

Introduzione

Con il termine cefalea si indica un generico dolore localizzato a livello del capo; la cefalea è un disturbo molto comune, tanto che l’80% della popolazione accusa almeno un episodio di cefalea all’anno.

Non tutte le cefalee sono uguali, si possono infatti differenziare per

• localizzazione (dove si accusa dolore?),
• intensità (quanto fa male?)
• e patogenesi (quali sono le cause?).

Complessivamente è poi possibile distinguere le cefalee in:

• primitive, ovvero che insorgono senza una causa organica o funzionale dannosa, come ad esempio:
  • cefalea tensiva (la forma di cefalea in assoluto più frequente),
  • emicrania,
  • cefalea a grappolo;
• secondarie, ovvero che insorgono secondariamente ad una causa specifica, intra- o extracranica.

La cefalea da sinusite rientra nel gruppo delle cefalee secondarie, poiché direttamente dipendente dalla sinusite (una condizione caratterizzata da infiammazione e congestione dei seni paranasali).

La cefalea da sinusite ha le seguenti caratteristiche:

• localizzazione del dolore in sede centro-facciale, nella regione della fronte, degli zigomi e della radice del naso, ovvero in corrispondenza dei seni paranasali congesti;
• nei casi più frequenti, associazione del dolore con altri sintomi tipici da congestione nasale;
• associazione con sintomi cronici di difficoltà respiratorie nasali;
• associazione con sintomi a carico gengivale o dentario.

Questo tipo di cefalea è molto importante dal punto di vista clinico per diversi aspetti:

• è una tra le forme di cefalea secondaria più frequenti;
• il dolore può essere molto intenso, tale da richiedere l’abbandono temporaneo delle attività quotidiane;
• può presentarsi come un dolore persistente e perdurante per molti giorni, a volte anche settimane o mesi, qualora la causa di base (la congestione sinusale) dovesse cronicizzare;
• è un tipo di cefalea che richiede un trattamento specifico e mirato alla risoluzione della patologia di base;
• nelle forme ad evoluzione cronica è necessaria una visita specialistica che confermi la diagnosi, poiché frequentemente si verificano errori diagnostici (cefalee etichettate come “da sinusite”, si scoprono essere invece cefalee da emicrania, che richiedono un trattamento differente).

Tra i rimedi naturali più efficaci, che approfondiremo meglio in seguito, ricordiamo:

• riposo,
• idratazione,
• applicazione di calore,
• umidificazione dell’aria,
• inalazione di vapori caldi,
• manovre liberatorie,
• lavaggi nasali.

Anatomia

I seni paranasali sono delle cavità ossee pneumatiche (ripiene d’aria), scavate nel massiccio facciale. I seni paranasali comprendono:

• 2 seni mascellari, scavati nell’osso mascellare, al di sotto dell’orbita, in corrispondenza dell’arcata zigomatica;
• il seno etmoidale, costituito da più cellette comunicanti;
• 2 seni frontali, localizzati nell’osso frontale, in corrispondenza dell’arcata sopraccigliare;
• il seno sfenoidale, localizzato posteriormente, dietro le cavità nasali.

I seni si formano lentamente nel corso dello sviluppo e altrettanto lentamente avviene la loro pneumatizzazione:

• intorno al primo anno di vita comincia lo sviluppo del seno etmoidale,
• intorno ai 5-6 anni comincia lo sviluppo dei seni mascellari,
• intorno ai 10 anni, comincia lo sviluppo dei seni frontali e sfenoidale,
• intorno ai 18 anni, lo sviluppo e la pneumatizzazione dei seni è completa.

Questo dato è molto importante, perché, data la loro immaturità in età infantile, la patologia sinusale non è così frequente come nell’adulto e comunque, qualora dovesse svilupparsi una patologia a carico dei seni, nel bambino molto piccolo, più frequentemente sarà interessato il seno etmoidale.

Pertanto un bambino che accusi cefalea frontale, difficilmente avrà una cefalea da sinusite, dunque dovranno essere indagate altre cause, come fattori eziologici.

Causa

In condizioni normali i seni paranasali comunicano con le cavità nasali attraverso dei piccoli passaggi di circa 2 millimetri, che consentano un costante rifornimento d’aria. Inoltre i seni, come le cavità nasali, sono forniti di:

• un rivestimento mucoso, identico alla mucosa delle cavità nasali e pertanto in grado di produrre muco, che si stratifica sulla superficie di rivestimento,
• ciglia vibratili, che spostano il muco prodotto, verso gli osti di comunicazione con le cavità nasali, per evitare che il muco si accumuli all’interno dei seni.

In base al meccanismo patogenetico la sinusite può essere classificata in:

• Sinusite rinogena: a causa di una congestione della mucosa nasale, o di difetti strutturali delle cavità nasali, gli osti di comunicazione, fisiologicamente di dimensioni molto piccole, vengono ad essere ulteriormente ristretti, ostacolando il deflusso del muco dai seni paranasali. Quando questo meccanismo di deflusso di muco dai seni alle cavità nasali viene ad essere alterato:
  • il muco si accumulerà all’interno dei seni, ristagnando.
  • Il ristagno di muco rappresenta un terreno fertile per la crescita di microrganismi, soprattutto batteri del genere Haemophilus, Moraxella e Streptococcus Pneumoniae, che infetteranno i seni.
  • L’infezione favorisce il richiamo di cellule infiammatorie e lo sviluppo di un’infiammazione, nota come sinusite.
• Sinusite odontogena: a causa di un’infezione della radice dentaria o gengivale dell’arcata superiore, per contiguità, il processo può espandersi ad interessare anche il seno mascellare e qui rimanervi localizzato, o estendersi ad interessare gli altri seni.

In base all’andamento, la sinusite può essere:

• acuta, se di durata inferiore alle 8 settimane (la durata media è di 10 giorni), più frequentemente legata a riniti;
• cronica, di durata superiore alle 8 settimane, più frequentemente connessa ad anomalie organiche delle cavità nasali (polipi, deviazione del setto nasale, neoplasie) o patologie congenite.

In base all’estensione del processo infiammatorio, la sinusite può essere:

• bilaterale e totale, sono interessati bilateralmente tutti i seni paranasali; è la situazione più frequente, di solito secondaria a riniti infettive o allergiche;
• monolaterale, sono interessati i seni di un solo lato, per esempio in caso di patologia nasale monolaterale (deviazione settale, polipo);
• monosinusale, a carico di un solo seno. Per esempio nei bambini molto piccoli può essere interessato solo l’etmoidale (perché è l’unico che ha raggiunto la maturazione), oppure nel caso della sinusite odontogena, sarà interessato il mascellare dal lato del processo infettivo dentario.

Sinusite rinogena

Le cause della sinusite rinogena sono particolarmente numerose e comprendono tutti quei fattori che possono modificare le cavità nasali, in maniera

• anatomica (alterazioni strutturali),
• funzionale (congestione della mucosa),
• restringendo gli osti di comunicazione con i seni paranasali.

Tra le più comuni ricordiamo ad esempio:

• Riniti infettive: si identificano con il raffreddore comune, che determina un’intensa congestione della mucosa nasale. Le più frequenti sono le riniti virali (da Rinovirus, Adenovirus, Coronavirus), caratterizzate da una rinorrea (secrezione nasale) acquosa e trasparente; possono eventualmente complicarsi con riniti batteriche (da Haemophilus, Streptococco Pneumoniae e Moraxella), caratterizzate dalla produzione di muco viscoso e di colorito verdognolo. Hanno carattere stagionale, presentandosi prevalentemente in autunno-inverno.
• Riniti allergiche: sono caratterizzate da una rinorrea acquosa e trasparente, prodotta a seguito dell’esposizione ad allergeni (pollini, pelo di animali, polvere, farina), che determinano la vasodilatazione dei vasi della mucosa, rendendola congesta. Possono avere carattere stagionale quando legate alla fioritura di specifiche specie vegetali.
• Rinopatia vasomotoria: è caratterizzata da un’iperreattività della mucosa nasale a diversi stimoli (cambio di temperatura, umidità, profumi), a causa della quale si ha vasodilatazione, che la rende congesta; è caratterizzata da una rinorrea acquosa.
• Poliposi nasale: è caratterizzata dalla presenza di una o più escrescenze che originano dalla mucosa nasale che possono ostruire meccanicamente gli osti di comunicazione nasale. La sinusite che ne deriva ha spesso carattere cronico, mono- o bilaterale.

Meno comunemente può essere causata da:

• traumi facciali (possono determinare un’ostruzione delle cavità nasali, spesso monolaterale);
• deviazione del setto nasale (determina un’ostruzione monolaterale);
• anomalie congenite delle cavità nasali;
• presenza di corpi estranei nelle cavità nasali (più frequente nei bambini, può causare rinorrea purulenta e ostruzione delle cavità nasali monolateralmente);
• neoplasie delle cavità nasali;
• fibrosi cistica;
• patologie congenite a carico delle ciglia della mucosa nasale (per esempio la sindrome di Kartagener),che non sono in grado di far defluire il muco dai seni in maniera corretta;
• immobilità acquisita delle ciglia (il fumo può paralizzare le ciglia della mucosa nasale, impedendo il deflusso).

Sinusite odontogena

Le cause della sinusite odontogena invece comprendono:

• carie dentarie,
• impianti dentari infetti,
• trattamenti odontoiatrici senza copertura antibiotica.

Il mal di testa da sinusite solitamente è gravativo, viene cioè percepito come un senso di peso o come una pressione esercitata a livello delle sedi di proiezione facciale dei seni; si localizza in particolare al centro del viso, in corrispondenza dei seni interessati:

• il seno frontale causa dolore sull’arcata sopraccigliare, o al centro della fronte;
• il seno mascellare causa dolore in sede zigomatica e sulla guancia;
• il seno etmoidale causa dolore tendenzialmente trafittivo a livello della radice del naso;
• il seno sfenoidale causa dolore a livello della radice del naso, o a livello nucale, o a livello del vertice della testa.

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In basa alla localizzazione del processo, il dolore può essere:

• bilaterale, cioè colpire entrambi i lati, come solitamente accade nelle forme rinogene,
• monolaterale, cioè interessare un solo lato, nelle forme da ostruzione nasale strutturale.

Solitamente l’infiammazione rinogena coinvolge simultaneamente tutti i seni, pertanto saranno coinvolti tutti i punti dolorosi. Nelle sinusiti odontogene, invece, il dolore comincia a livello del seno mascellare, per poi estendersi ad interessare gli altri seni.

La sintomatologia dolorosa spesso tende ad irradiarsi a livello dell’arcata dentale superiore (soprattutto nelle sinusiti mascellari), a livello mandibolare o auricolare.

Il dolore può essere costante o fluttuante, può subire modifiche nel corso della giornata, esacerbandosi al mattino ed alleviandosi alla sera.

Sia esso costante o fluttuante, spesso il dolore viene in genere peggiorato da:

• movimenti bruschi, sforzi, o il semplice abbassare la testa ;
• passaggio da luoghi caldi a luoghi freddi;
• pressione nei punti trigger, per esempio la cefalea da sinusite frontale si accentua con la pressione a livello della porzione più interna dell’arcata sopraccigliare; la cefalea da sinusite etmoidale e sfenoidale è accentuata dalla pressione sulla radice del naso; la cefalea da sinusite mascellare è accentuata dalla pressione sull’arcata zigomatica.

La durata del dolore è variabile, a seconda della durata della causa di fondo, da

• pochi giorni (in media 10), per le sinusiti acute, più frequentemente nelle riniti infettive o allergiche;
• fino a mesi o addirittura anni, nelle forme croniche, più frequentemente con un decorso recidivante, con periodi di remissione, alternati a periodi di recrudescenza, nelle forme da alterazioni strutturali.

Il dolore è spesso accompagnato da edema (gonfiore) al volto in corrispondenza del seno infiammato e spesso associato anche ad un modesto rossore.

Solitamente la cefalea da sinusite rinogena acuta è associata ad una spiccata sintomatologia nasale:

• rinorrea (produzione di muco dal naso) sierosa nelle riniti virali e allergiche,
• rinorrea mucopurulenta, nelle riniti batteriche o in caso di corpi estranei,
• sensazione soggettiva di naso chiuso,
• rinolalia chiusa anteriore, ovvero voce nasale,
• starnuti frequenti,
• febbre,
• malessere generale ed astenia,
• congiuntivite o prurito nasale nelle forme allergiche.

Le sinusiti rinogene croniche (legate prevalentemente ad alterazioni strutturali delle cavità nasali), raramente si manifestano con sintomi nasali così manifesti, ma più frequentemente si presentano con la cefalea con tipica localizzazione centro facciale, associata ad un’insufficienza nasale (difficoltà respiratoria con il naso) e ad altri sintomi a carico delle vie aeree superiori (otiti medie ricorrenti) più sfumati rispetto alle forme acute.

La sinusite odontogena si associa a:

• dolore dentario,
• alitosi,
• tumefazione gengivale.

Qual è la differenza tra un mal di testa sinusale e un’emicrania?

È piuttosto comune scambiare un’emicrania per un mal di testa da sinusite, perché diversi sintomi come dolore facciale, congestione nasale e naso che cola sono comuni ad entrambe le patologie; in caso di emicrania, tuttavia, la secrezione nasale è chiara, mentre in caso di sinusite è sicuramente più comune osservare un muco nasale di colore più accentuato e, spesso, anche febbricola.

Complicanze

Se non trattata tempestivamente, la sinusite può diventare pericolosa; le complicanze più rilevanti si presentano nel caso della sinusite etmoidale del bambino piccolo, quando la flogosi potrebbe propagarsi alle strutture contigue, poiché le ossa dei seni paranasali sono più sottili ed è più facile che l’infezione possa estendersi.

• Edema palpebrale: un modesto gonfiore facciale può essere presente anche nell’adulto, ma è possibile che l’edema palpebrale possa essere così ingente, tale da determinare l’impossibilità di aprire l’occhio.
• Osteomielite: infezione a carico delle ossa (a livello etmoidale è molto comune, poiché le ossa sono molto sottili).
• Cellulite orbitaria: l’infezione si propaga a livello del tessuto adiposo periorbitario, potendosi espandere anche a livello orbitario, formando ascessi orbitari.
• Ascesso cerebrale, è possibile che l’infezione possa propagarsi all’interno del cervello, portando alla formazione di raccolte purulente intracraniche.

Diagnosi

La diagnosi precoce è fondamentale per instaurare la terapia adeguata ed evitare il sopraggiungere di complicanze.

• Anamnesi: è il primo step diagnostico ed è fondamentale per porre la diagnosi, ma deve essere sempre associata ad altre indagini, almeno nelle forme croniche. Spesso infatti i medici di base pongono diagnosi basandosi solo sui dati anamnestici: questa prassi è buona per le forme acute, a rapida risoluzione, ma non per le forme croniche, perché potrebbe condurre ad errori diagnostici.
  • Il tipo di sintomatologia dolorosa, la localizzazione e i fattori che ne modificano l’andamento sono molto suggestivi di sinusite.
  • L’anamnesi patologica prossima è altrettanto utile, infatti la presenza nei giorni passati o la presenza concomitante di un raffreddore comune, o di sintomi tipici da rinite allergica, sono fortemente indicativi di una sinusite rinogena; invece l’anamnesi positiva per manovre odontoiatriche può suggerire la diagnosi di sinusite odontogena.
  • L’anamnesi patologica remota, con la raccolta di informazioni relative a sintomi riferiti in passato o alle patologie di cui soffre il paziente possono essere utili per orientare la diagnosi.
• Esame obiettivo: l’ispezione del cavo orale può essere utile per la diagnosi di sinusite odontogena, invece la presenza di una faringe arrossata può orientare la diagnosi verso una sinusite rinogena infettiva. L’esame obiettivo può essere utile anche per valutare le modifiche del dolore con la digitopressione dei trigger point, che, se aumenta, è fortemente suggestivo di sinusite.
• Rinoscopia: è un esame che solitamente viene eseguito dallo specialista otorinolaringoiatra, utile per ispezionare la parte anteriore delle cavità nasali, per osservare la mucosa, che nel caso di una sinusite sarà congesta. La rinoscopia è molto utile per individuare anche le sinusiti legate ad alterazioni organiche delle cavità nasali (polipi, deviazioni settali), o per individuare e rimuovere corpi estranei.
• Rinofibroscopia: consente di visualizzare in maniera più accurata, rispetto alla rinoscopia, le cavità nasali, fino alle porzioni posteriori, grazie all’utilizzo di un tubicino flessibile con una telecamera in punta, introdotto nelle cavità nasali. Questo esame consente di porre una diagnosi di certezza di sinusite.
• Radiografia: oggi è raramente utilizzata, per le scarse performance nell’individuare le sinusiti.
• Tomografia computerizzata o Risonanza Magnetica: sono degli esami diagnostici più efficaci rispetto alla radiografia per studiare le cavità nasali e i seni paranasali, offrendo la possibilità di individuare alterazioni della mucosa indicative della presenza di una flogosi acuta o cronica e alterazioni ossee. Inoltre consentono di programmare un eventuale intervento chirurgico, nel caso in cui la terapia conservativa non dovesse essere sufficiente.
• Test allergici: possono essere effettuati qualora si sospetti una sinusite allergica.

Diagnosi differenziale

Sebbene la cefalea da sinusite sia molto diffusa, frequentemente si rivela essere un errore diagnostico.

Infatti se la diagnosi di sinusite acuta odontogena, rinogena infettiva, o allergica è molto semplice (data l’associazione a sintomi tipici e molto evidenti), diagnosticare una sinusite cronica sulla base dei soli rilievi clinici è molto riduttivo.

Purtroppo troppo spesso l’iter diagnostico si ferma all’anamnesi ed esame obiettivo, spingendo il medico di base a porre diagnosi di cefalea da sinusite, senza inviare il paziente allo specialista otorinolaringoiatra. È molto frequente che pazienti che credono di soffrire di cefalea da sinusite, siano invece interessati da altre forme di cefalea (emicrania o cefalea tensiva), poiché la localizzazione del dolore è grossomodo simile. Nella diagnosi differenziale sono molto utili i sintomi associati:

• l’associazione di altri sintomi rinogeni (insufficienza nasale, otiti frequenti), sono fortemente indicativi di una cefalea da sinusite;
• l’associazione con altri sintomi neurologici (per esempio lampi luminosi nel campo visivo percepiti prima della sintomatologia dolorosa), orientano la diagnosi verso l’emicrania;
• la sintomatologia scatenata da stimoli luminosi, caffè, cioccolato, ciclo mestruale, stress possono orientare la diagnosi verso l’emicrania;
• la sintomatologia scatenata da posture scorrette, o stress emotivi, può essere più suggestiva di una cefalea tensiva.

Cura e rimedi

Solitamente la sinusite rinogena, soprattutto quella virale, regredisce spontaneamente dopo qualche giorno, favorendo la risoluzione della cefalea. Per questo motivo, almeno nelle prime fasi, è utile non assumere alcun farmaco per il trattamento, anche se è comunque possibile utilizzare dei rimedi per alleviare la cefalea.

Rimedi naturali

• Riposo a casa.
• Buona idratazione: l’assunzione di bevande, soprattutto calde è utile per il trattamento delle primissime fasi della rinite.
• Posizionare una fonte di calore, in genere un panno caldo, nella regione centro-facciale, in corrispondenza delle regioni dolorose, può favorire il deflusso delle secrezioni intrappolate nei seni.
• Umidificazione dell’ambiente e aspirazione di vapori caldi: è molto utile per aiutare il deflusso del muco dai seni verso le cavità nasali. Per far ciò è possibile rimanere in una stanza chiusa (per esempio il bagno), per circa 15-20 minuti, lasciando defluire dal rubinetto acqua calda, in modo da favorire la formazione del vapore. Oppure è possibile preparare dell’acqua calda in una pentola ed inalarne il vapore, preferibilmente coprendo il capo con un panno, per evitarne la dispersione nell’ambiente.
• Manovre liberatorie: si tratta di piccoli gesti (come dei massaggi) che possono aiutare a far defluire il muco verso le cavità nasali.
  • Con gli indici di entrambe le mani premere in corrispondenza della regione interna degli zigomi, 1 centimetro al di sotto degli occhi ed eseguire leggere pressioni dall’esterno verso l’interno, oppure eseguire piccoli movimenti circolari con le dita.
  • Con gli indici di entrambe le mani, premere bilateralmente in corrispondenza della radice del naso ed eseguire piccoli movimenti verso l’alto e verso l’interno.
  • Inclinare il capo in avanti e premere leggermente con l’indice su un lato della parte alta del naso, soffiando con gentile decisione dalle narici; ripetere il gesto dall’altro lato.

Rimedi farmacologici

Accanto ai rimedi casalinghi può essere utile l’associazione di decongestionanti nasali, sotto forma di spray o cerotti, che possono aiutare la respirazione e favorire la riduzione della congestione della mucosa nasale.

Qualora questi rimedi non dovessero essere sufficienti e la cefalea dovesse essere intensa, è possibile associare comuni antidolorifici, preferibilmente a base di paracetamolo, ibuprofene o simili.

Qualora la sinusite dovesse persistere, a questi rimedi di base si associano:

• Lavaggi nasali, solitamente con soluzione fisiologica, con opportuni dispositivi in commercio provvisti di un deflussore, per favorire l’irrigazione completa delle cavità nasali. I lavaggi sono molto utili e solitamente è consigliabile eseguirli più volte al giorno.
• Aerosol terapia: solitamente con soluzione fisiologica e cortisone, avendo cura di utilizzare la forcella nasale, più indicata per il trattamento delle affezioni delle alte vie respiratorie.

Accanto a queste misure universali, si assoceranno trattamenti differenti, in base all’eziologia specifica:

• nelle sinusiti rinogene infettive batteriche si utilizzano gli antibiotici (macrolidi o β-lattamici);
• nelle sinusiti allergiche, il trattamento prevede l’uso di antistaminici e cortisonici;
• nelle sinusiti odontogene, il trattamento è antibiotico e talvolta può essere richiesto un intervento chirurgico;
• nelle sinusiti da corpo estraneo, sarà necessario rimuovere il corpo estraneo, solitamente per via rinoscopica o endoscopica;
• nelle sinusiti associate ad anomalie strutturali, può essere necessario eseguire un intervento chirurgico, di riparazione. Solitamente con la moderna tecnica FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery) che prevede l’uso di un endoscopio inserito per via nasale per allargare l’apertura degli osti;
• nelle sinusiti croniche di qualunque eziologia, molti pazienti inoltre traggono beneficio dalle terapie aerosoliche con acque termali, eseguite in maniera periodica una o più volte all’anno.

A cura della Dott.ssa Mariangela Caporusso, medico chirurgo

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